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封城能否防止超级传播者,超级传播者到底有多恐怖?

近日,武汉市发布“封城”令,能有多大作用?

近日,武汉市发布“封城”令。与此同时,世界卫生组织(WHO)在日内瓦召开紧急会议,商讨中国的新型冠状病毒肺炎疫情。与会专家在评估后决定,推迟宣布疫情是否为国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)。

在随后的新闻发布会上,世卫组织总干事谭德塞评论武汉公共交通暂停,机场、火车站离汉通道暂时关闭的措施时表示,这个举措将会有效降低中国国内和国际传播,但具体效果有待观察,并随时向中国政府提出新的建议。

WHO 强调,接下来的防控重点在于限制人-人传播,尤其是病患到医护人员;观察有没有超级传播者;确认动物宿主等。

封城能否防止超级传播者,超级传播者到底有多恐怖?

图|武汉一处暂时停业的海鲜市场(来源:路透社)

超级传播者,成为一个高频词汇,被国内外专家一再提起。

此前,多位国家卫健委高级别专家组成员谈及此事。香港大学微生物学系讲座教授袁国勇、中国工程院院士钟南山均表示,需要防止病毒的超级传播者出现。其依据为武汉有 14 名被感染的医务人员是由同一名病人传染的。

不过中国科学院院士、中国疾病预防控制中心主任高福在 1 月 22 日国新办新闻发布会上说,还没有证据说出现“超级传播者”,但“我们会密切关注”。

那么,超级传播者到底有多恐怖?人们应该如何面对超级传播者?

“超级传播者”

从最初的定义来说,把 SARS 病毒传染给 10 人以上的非典病人即为超级传播者。这个术语在 2003 年非典爆发期间首次使用,指的是人际传播的病毒。也就是病毒具备“持续人传人”能力,就是说 A 传给 B,B 又传给 C,C 又传给 D。

据世界卫生组织流感参考与研究合作中心的主任坎塔·苏巴拉奥(Kanta Subbarao)的说法,非典期间,超级传播者导致了更大面积的继发感染。

SARS 最初于 2002 年在中国广东爆发,经由超级传播者两周内快速蔓延至 37 个国家和地区,据 WHO 在 2002 年 11 月 1 日至 2003 年 7 月 11 日的统计数字显示,SARS 疫症共导致 8437 宗感染病例,813 人死亡。在 2002-2003 年 SARS 爆发期间,并非所有携带该病毒的患者都具有同等强度的感染力,大多数人的传染性较低,因此超级传播者造成的广泛传播事件通常被视为病毒大爆发最显著特征之一。

超级传播者一般人数不多,但被认为是SARS疫情的主要传播媒介。世界卫生组织官员曾指出,超级传播者大多是老人、长期患病或是患了如肾病和糖尿病等慢性病的病人,且普遍存在高龄、体质弱、存在其他基础疾病的特点。

据媒体公开报道,广州中山大学附属第二医院的医学教授刘剑伦被认为是第一个 SARS 病毒超级传播者个案。

2003 年 2 月,64 岁的刘剑伦参加抗疫工作时不幸受到传染,同年 2 月 21 日携同家人到香港参加婚宴,期间入住京华国际酒店(今九龙维景酒店),令 16 名酒店住客和访客受到感染,继而引起香港威尔士亲王医院和圣保禄医院的疫情爆发,亦同时把 SARS 病毒传到遥远的多伦多、温哥华、河内、新加坡、菲律宾、英国、美国等,刘剑伦最终也因 SARS 病毒引发的病情恶化去世。

中国疾病预防控制研究中心流行病学首席科学家曾光教授曾主持过一个研究项目,跟踪了一个超级传播者,并对其相关的接触者 207 人作了传播链分析。这项研究发表在《中华流行病学杂志》上,作者为中国现场流行病学培训项目的谢淑云、曾光、雷杰、李群和北京积水潭医院李海贝和贾绮宾。

2003 年 3 月 25 日,北京某医院神经内科收治一位诊断为脑出血、脑梗塞伴发热的 91 岁男性患者,后医治无效于 30 日死亡,死亡诊断为心肌梗死。死前未诊断合并 SARS。

封城能否防止超级传播者,超级传播者到底有多恐怖?

封城能否防止超级传播者,超级传播者到底有多恐怖?

(来源:《中华流行病学杂志》)

首先是家属传播链。患者 C 有 2 个儿子,3 个女儿,本人与二女儿共同生活。3 月 31 日开始,其陪护的 22 名家属成员中,有 14 人相继出现发热症状,其中 13 人确诊 SARS,患者 C 的二女婿于 4 月 1 日发病,4 月 23 日死亡。

在医院内传播链中,医务人员首先发病的是参与 3 月 28 日实施辅助呼吸的 2 名医生和 2 名护士。同病房 2 名病友亦发病。其中病友 Z 又造成医务人员和家属发病 13 例。

也就是说,这个传播链中,患者 C 和病友 Z 均可称为超级传播者。其中 C 直接传播 12 例,Z 传播 13 例。研究人员分析认为,2 人均为高龄,患有高血压、脑卒中疾患。该类患者可能以其他慢性疾患为首发症状而就诊,不易被临床医生所识别而漏诊,极易造成无防护状态下的快速传播,应高度警惕。

需要注意的是,相对密闭的情况下,无防护的陪护、与患者同房居住、防护不严密的抢救患者或上呼吸机是高危险性的接触方式。

不限于 SARS

2012 年,沙特阿拉伯首次发现了 MERS 冠状病毒疫情,但 MERS 病毒最典型的一起超级传播者案例却发生在韩国。

2015 年 5 月 20 日,韩国卫生单位向世界卫生组织通报,一名 68 岁男子已被确诊,该男子正是从中东一带返回的韩国,随后不久与该首例病人接触过的亲人、朋友、医护和同病房的病人等均遭到感染,截至 2015 年 6 月 26 日韩国共有 181 确诊病例,31 人死亡。而据 WHO 统计,从 2012 年到 2018 年 11 月,共报告了来自 27 个国家的 2274 例经实验室确诊的 MERS-CoV 感染病例,共造成 817 例相关死亡,病死率达 35.9%。

据后期调研分析,在 2015 年韩国爆发 MERS 期间,186 例病例中其实只有 22 例传播了感染,而其中 5 例超级传播者就造成了 150 例感染传播。传播异质性是韩国爆发 MERS 感染的重要特征,即其中大多数传播与少数患者有关,大多数患者未传播疾病,这个概念对于理解流行病也提供了重要参考。

封城能否防止超级传播者,超级传播者到底有多恐怖?

图|韩国 MERS 病毒感染爆发的传播链(来源:OXFORD ACADEMIC)

许多有关传染病流行病学的早期研究假设,人群中的易感宿主被感染的机会均等。但随着对新型冠状病毒的研究观察,揭示了病原体传播的显著异质性,有些人表现出更高的感染其他人的能力。在所谓的 20/80 规则中,这一概念已通过观察和建模研究记录下来,并对感染控制产生了深远的影响,在任何给定人群中,有 20%的个体被认为至少贡献了 80%的传播潜力,病原体和许多宿主-病原体相互作用均遵循该经验规则。

因此,要想成功遏制 SARS、MERS 等感染传播,必须及时识别出高危患者(潜在超级传播者)并进行有针对性的隔离治疗,这是最直接有效的办法。

1 月 21 日,卫健委将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病乙类管理,采取甲类传染病的预防、控制措施。

这就意味着,新型冠状病毒感染的肺炎防控级别等同于 SARS。

据纽约时报报道,伦敦帝国理工学院公共卫生专家尼尔·弗格森 (Neil Ferguson) 说,现在真正的问题是,这种病毒在人与人之间传播的效率有多高?

弗格森所在的伦敦帝国理工学院的 MRC 全球传染病分析中心为包括英国政府和世界卫生组织在内的机构提供咨询。他在 1 月 17 日利用统计和数学工具估算了武汉的新型冠状病毒感染病例数目为 1723 例,22 日他根据最新数据更新了估算结果,称武汉的病例数目为 4000 例。

他的估算依据是武汉天河国际机场覆盖范围总人口大约 1900 万,每日出境旅客只有约 3300 人。他承认,病例数量也有可能被低报了,因为在更年轻或更强壮的患者身上,症状可能没有严重到需要求医的程度。

还有一种情况是,往往轻微的症状、以及人们在没有出现症状的情况下被感染和传染的概率,这会掩盖真实的受感染人数和人际传播的程度。

不过高福在国新办发布会回应称,这位科学家只是作出了一个数学模型,这样的模型是不是和事实相符合,接下来还有待验证。

据英国金融时报,英国独立研究基金会惠康 (Wellcome) 负责人杰里米?法勒 (Jeremy Farrar) 警告称,武汉是一个主要的枢纽,考虑快速临近的中国春节会带来巨大的人口流动,各方的必须保持高度的重视。这场流行病还会发展。

“这是一场战争”

在超级传播者的传播链分析中,曾光等人建议,预防和控制 SARS 爆发性流行的重点是:及早识别和及时隔离治疗 SARS 患者;控制医院相关传播;对 SARS 患者出现症状后的密切接触者进行医学观察。

新型冠状病毒感染的肺炎防控亦类似。

如今已经确认了新型冠状病毒感染的肺炎能够人际传播,那么对患者的隔离就很重要。钟南山说,重点就是要防止病毒的传播,要害之处就是在传播过程中出现一些超级传播者。

是什么让某些感染者成为超级传播者?如何识别他们避免过多地感染大量次级接触者?这两个围绕超级传播者的主要问题仍是我们对新型病毒认知的空白,而答案则对公共卫生事业会有根本的影响。

钟南山曾在发布会上称,SARS 疫情当时难以控制就是因为没有很好控制传播,听任传播一直发展,使得病毒可以不断变异和适应人体

他还表示,过去 SARS 疫情,要传给了很多人才知道谁是超级传播者。但现在对重症病人,医生已经开始有一些办法,比如不断监测病人下呼吸道的病毒负荷,假如病毒负荷高,有可能病人传染性就比较高,这个技术可以做到了。

钟南山认为,对超级传播者,首先是不让它产生。对病人一发现就立即采取积极措施,这样可以切断环节,也可以减少超级传播者的出现。一旦发现有超级传播者,我们需要更加严格的隔离,以及特殊的医疗处理和照顾。

1 月 23 日举行的世界卫生组织紧急委员会上,世界卫生组织新型传染病和动物传染病代理负责人科霍夫(Maria Van Kerkhove)表示,证据显示病毒存在人传人的情况,这种传播发生在近距离的接触上,例如家庭间或医疗看护上。科霍夫表示,对于一种呼吸系统疾病来说这并不让人意外,目前没有看到病毒能持续进行第三代和第四代传播的证据。

世界卫生组织表示,当务之急是遏制人与人之间的病毒传播以及二次感染,找到新型冠状病毒的源头,减少对社会和经济的负面影响。

目前看来,武汉封城不失为一种选择。武汉市市长、武汉市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部指挥长周先旺在接受新华社采访时表示,武汉“封城”是指对体温异常、可能被新型冠状病毒感染的人群,不让进出城,而不是对生活在武汉的 1000 多万人不准进出。

周先旺称,目前各进出城入口都在日夜安装设备,在大年三十除夕之前基本上能够全部覆盖,如此建立一道疫情防控“护城河”。

此前,武汉的作为并不为一些专家认可。据香港媒体报道,香港大学新发传染性疾病国家重点实验室主任以及流感研究中心主任管轶教授,他于 1 月 21 日上午到武汉,22 日下午 2 点离开。管轶的感受是,“我就马上撤离武汉了,这里似乎不欢迎防疫专家,不需要科学家。”他在 2003 年确定了 SARS 冠状病毒及其活禽畜市场的传染源,帮助大陆成功避免了 2004 年年初 SARS 的再次爆发。

他本来去寻找新型肺炎源头,不料发现当地人完全没有风险意识,病毒的源头也被销毁得踪迹皆无。管轶认为,本月 27-28 日可能会又是新的一波发病潮。而如果出现“超级传播者”就会导致大面积蔓延。

管轶强调说,请记住:这是一场战争!

17 例死亡病例病情介绍(来源:卫健委卫生应急办公室)

一、曾 XX,男,61 岁,既往有肝硬化、粘液瘤等病史。2019 年 12 月 20 日左右开始发热,咳嗽、无力;27 日在武汉市普仁医院呼吸科住院治疗,28 日转入 ICU,30 日予气管插管机械通气,31 日转金银潭医院 ICU;转入时休克昏迷状态。1 月 1 日 ECMO 支持、抗感染、抗休克、纠正酸中毒等对症支持治疗。1 月 9 日 20 时 47 分患者心率突然为 0,ECMO 血流速快速降至 0.2 升/分。立即抢救,至 23 时 13 分,心率仍为 0,宣布临床死亡。

二、熊 XX,男,69 岁,因发热、咳嗽 4 天,加重伴呼吸困难 2 天就诊于武汉市红十字会医院,2020 年 1 月 3 日经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,心肌酶谱持续异常。1 月 4 日转入金银潭医院。入院诊断为急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、重症肺炎、昏迷待查、胸腔积液、主动脉粥样硬化。患者胸部 CT 示:双肺大片磨玻璃样影。心电图示:ST 段改变。入院后予重症监护、呼吸机辅助呼吸、俯卧位通气治疗,予 CRRT、抗感染、护肝等对症及支持治疗,病情无好转,脓毒性休克、微循环衰竭、凝血功能障碍及内环境紊乱进行性加重。1 月 15 日 00:15 患者心率下降为 0,持续去甲肾上腺素、肾上腺素、垂体后叶素、多巴胺等静脉泵入抗休克治疗,患者始终未能恢复自主呼吸及心跳,至 0 时 45 分床边心电图示全心停搏,宣告临床死亡。

三、王 XX,男,89 岁,既往有高血压、脑梗塞、脑软化病史。因尿失禁于 2020 年 1 月 5 日就诊于同济医院泌尿外科,1 月 8 日因嗜睡、神志不清转入急诊科就诊。检查提示肺部感染(病毒性肺炎)、急性呼吸衰竭。1 月 8 日体检发现患者 77mmHg,有缺氧表现。肺部 CT 呈双肺斑片影,双侧少量胸腔积液,胸膜粘连。血常规示白细胞总数进行性增高,淋巴细胞计数低。1 月 9 日转入发热门诊观察病房抢救治疗,给予对症支持治疗。1 月 13 日予呼吸机辅助正压通气。1 月 14 日出现昏睡,在呼吸机辅助通气下,血氧饱和度波动在 50%-85% 之间。1 月 15 日收入感染科病房。1 月 18 日 10 时 30 分转院前 Bp140/78mmHg,无创呼吸机辅助通气下 SPO2 85%。转运途中,患者出现呼吸心跳骤停,持续抢救 2 小时,治疗无效于 2020 年 1 月 18 日 13 时 37 分宣告临床死亡。

四、患者陈 X,男,89 岁,既往有高血压、糖尿病、冠心病、频发室性早搏,冠脉支架植入术后。患者于 2020 年 1 月 13 日发病,就诊 4 小时前无明显诱因喘气,自感呼吸困难,无发热。1 月 18 日因严重呼吸困难至武汉协和医院急诊科救治。患者高龄,病原学检查肺炎衣原体阳性,无甲乙流,新型冠状病毒阳性,肺部 CT:病毒性肺炎典型改变。于 2020 年 1 月 19 日 23 时 39 分病情恶化,抢救无效死亡。

五、李 XX,男,66 岁,既往有慢阻肺,高血压病,2 型糖尿病,慢性肾功能不全,2007 年升主动脉人工主动脉置换术,2017 年腹主动脉支架置入术,胆囊切除术,多脏器功能损害。患者因间断咳嗽、头痛、乏力伴发热 6 天于 2020 年 1 月 16 日收入武钢总医院。1 月 16 日胸部 CT 显示双侧肺炎、左上肺纤维化灶、左上肺小结节影。1 月 17 日出现呼吸困难,血气分析提示 1 型呼吸衰竭,给予面罩吸氧、抗感染、抗病毒、化痰等对症处理。1 月 20 日 10 时 10 分 患者于突然出现指脉氧降低至 40%,已予无创呼吸机辅助通气治疗,再次告知家属患者重度呼吸衰竭,再次询问是否行气管插管,拒绝行气管插管。1 月 20 日 10 时 35 分病情恶化抢救无效死亡。

六、王 XX、男、75 岁、因发热伴咳嗽、咳痰 5 天、呕吐 2 天于 2020 年 1 月 11 日 17 时 19 分收入武汉市第五医院。既往有高血压病和髋关节置换术史。入院体温 38.2℃,伴乏力、纳差、咳嗽、鼻塞、头昏、头痛,无明显畏寒、寒颤、肌肉关节酸痛。胸部 CT 提示双肺间质感染。入院后告病危,予以吸氧、抗感染、抗病毒,化痰,酌情退热,予以补液等对症治疗。患者病情进行性加重,1 月 15 日转入 ICU,行机械通气。1 月 20 日 11 时 25 分宣告死亡。

七、殷 XX,女,48 岁,既往有糖尿病,脑梗死。2019 年 12 月 10 日无诱因出现发热(38℃)、周身酸痛、乏力,逐渐出现咳嗽,少痰,在基层医院抗感染治疗 2 周未见好转。12 月 27 日出现胸闷、气短,活动后明显,同济医院予无创通气、常规抗感染治疗,病情仍有加重。12 月 31 日转入金银潭医院,给予鼻导管高流量吸氧等对症治疗措施,低氧状态仍未见明显好转,病情仍有恶化趋势。2020 年 1 月 14 日胸部 CT 可见双肺弥漫机化性改变,部分伴牵拉性支气管扩张,其中以双下肺尤为明显。1 月 20 日 11 时 50 分行气管插管,并予镇痛、镇静治疗,指端氧饱和度及血压持续下降,继而心率下降,最终抢救无效死亡。

八、刘 XX,男,82 岁,因全身畏寒酸痛 5 天于 2020 年 1 月 14 日 15 时 41 分收入武汉市第五医院。给予心电监护、无创呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗病毒及支持对症治疗。1 月 19 日出现吐词不清、左侧肢体乏力,考虑脑卒中,病情进展加重,出现呼吸衰竭持续加重。1 月 21 日 00 时 30 分患者突发心率进行性下降,心音闻不及,大动脉搏动消失,立即抢救,家属仍拒绝气管插管机械通气,持续抢救,心率始终无恢复,1 时 18 分宣告临床死亡。

九、罗 XX,男,66 岁,2019 年 12 月 22 日无诱因咳嗽,以干咳为主,无发热;12 月 31 日出现胸闷,气短,活动后明显,至市中心医院就诊;2020 年 1 月 2 日转入金银潭医院,影像学双肺病变弥漫,呈“白肺样”改变。入院后给予经鼻高流量给氧等对症治疗,顽固性低氧血症难以纠正。1 月 12 日 10 时行气管插管呼吸机辅助呼吸,镇静状态,体温 36.7℃,呼吸窘迫,继续积极抗菌治疗。当日患者氧合改善不明显,呼吸机吸入氧浓度已下调至 50% 左右,动脉血氧分压 80mmHg。患者病程长,免疫功能极差,存在脓毒性休克风险,1 月 21 日 9 时 50 分抢救无效死亡。

十、张 XX,男,81 岁,2020 年 1 月 18 日因发热 3 天收入武汉市第一医院。入院胸部 CT 显示双肺感染性病变,考虑病毒性肺炎,患者肾功能及肺部感染情况持续恶化,于 2020 年 1 月 22 日上午逐渐出现意识不清,呼吸心率血压持续下降不能维持,患者家属签字拒绝胸外按压、气管切开等抢救措施,患者于 1 月 22 日 10 时 56 分呼吸心跳停止,宣告临床死亡。

十一、张 XX,女,82 岁,既往有帕金森病史 5 年,口服美多芭。2020 年 1 月 3 日发病,因“发热咳嗽胸闷乏力”于 1 月 6 日就诊于湖北省中西医结合医院,诊断“病毒性肺炎、呼吸衰竭”。1 月 20 日转入武汉市金银潭医院,病情进行性加重,于 1 月 22 日行气管插管呼吸机支持治疗,呼吸衰竭无改善,于 2020 年 1 月 22 日 18 时经抢救无效宣告临床死亡。

十二、周 XX,男,65 岁,2020 年 1 月 11 日因气促伴乏力 3 天,加重 3 天收入武汉市第一医院。入院时患者呼吸困难,胸闷气促,急性病面容,诊断为重症肺炎、急性呼吸衰竭、肝功能损害。1 月 21 日 19 时出现心率、血压下降,双瞳对光反射消失,即刻行气管插管、人工胸外按压、强心等治疗,至 19 时 54 分未再恢复自主心律,宣告临床死亡。

十三、胡 XX,女,80 岁,2020 年 1 月 11 日发病。因发热、咳嗽 9 天,喘息、呼吸困难于 2020 年 1 月 18 日入住华润武钢总医院,因新型冠状病毒核酸阳性,于 2020 年 1 月 20 日转入武汉市金银潭医院。既往有高血压病史 20 余年,有糖尿病史 20 余年,有帕金森病史。入院后告病危,重症监护,行抗感染、呼吸机辅助呼吸及对症支持治疗。但患者病情无好转,持续低氧血症、神志不清,机械呼吸机辅助呼吸,2020 年 1 月 22 日 16 时经抢救无效,宣告临床死亡。

十四、雷 XX,男,53 岁。1 月初因发热一直在社区医院治疗,治疗数日后无效,发热、咳嗽、胸闷加重。2020 年 1 月 13 日到同济医院急诊科就诊,CT 显示双肺感染,呼吸衰竭;1 月 18 日告病危,行无创呼吸机支持治疗,2020 年 1 月 20 日转入武汉市金银潭医院隔离治疗。入院经抗感染抗休克,呼吸机辅助呼吸支持治疗,患者病情无好转,呼吸衰竭继续加重,1 月 21 日 4 时余经抢救无效,宣告临床死亡。

十五、王 XX,男,86 岁,2020 年 1 月 9 日因乏力 1 周就诊收入新华医院。无发热,有糖尿病高血压及结肠癌手术后 4 年。入院后肺部 CT 见双肺多发磨玻璃影,缺氧明显,进食困难、呼吸加快、昏睡等。家属拒绝插管,仅经鼻吸氧,于 2020 年 1 月 21 日 17 时 50 分心跳呼吸停止,宣告临床死亡。

十六、袁 XX,女,70 岁。2020 年 1 月 13 日因持续高热收入市第一医院。入院时神志模糊,急性病容,心音减弱,双肺呼吸音粗,影像学结果见肺部感染较重。考虑重症肺炎,且存在严重的呼吸衰竭。即予以积极抗感染、吸氧等对症治疗,但呼吸衰竭难以纠正。患者于 2020 年 1 月 21 日因呼吸衰竭宣告死亡。

十七、詹 XX,男,84 岁。患者因发热、咳嗽、喘气 3 天于 2020 年 1 月 9 日 17 时 4 分收入市第五医院治疗。既往有慢性支气管炎、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架术、高血压病、消化道出血、肾功能不全、高脂血症、高尿酸血症、腔隙性脑梗死病史。患者因病情加重,持续高热不退,于 1 月 18 日转入 ICU,予以抗感染及对症支持治疗。1 月 22 日 10 时 16 分患者呼吸停止,心率逐渐减慢,10 时 52 分宣告临床死亡。

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