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坏榜样!估值6亿美元的明星公司uBiome涉嫌骗保恐坠入深渊

uBiome丑闻频发,令人扼腕叹息!肠道产业同仁们应引以为戒,价值观务必要正,方法论一定谋准。

编者按

uBiome是人体微生态领域标杆式的创业企业,业内人士认为它的发展轨迹一定程度上代表着行业的前进速度,但近期的一系列风波,着实打击了投资者对整个行业的信心。

但事实上,它早已不是新闻通稿里那个科学积极的初创企业,反而更像是一家屡陷骗保、违法、裁员丑闻的创业公司。

这家公司,恐怕难以担当行业风向的重任。

坏榜样!估值6亿美元的明星公司uBiome涉嫌骗保恐坠入深渊

人体微生态领域的明星企业uBiome又出事儿了。

8月6日,其官网上3款核心产品全线下架了。

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(SmartGut、SmartJane、Smart Flu3款产品悄然消失)

生物领域的从业者对uBiome的名字不会陌生,2018年9月完成8300万美元的消息在中国的生物领域刷了一波存在感。

它4年连续融资近1.1亿美金,现估值6亿美金;已获得和正在申请的专利超过200项,拥有全世界规模最大的,样本数量高达25万人的人类微生物组数据库。

它拥有包括哈佛遗传学George Church、梅奥诊所胃肠病和肝病专家Purna Kashyap、哈佛大学公共卫生学院免疫学和传染病学教授Wendy Garret在内的75个世界级专家组成的科学顾问委员会。

此次产品下架并不让人意外,毕竟2019年的uBiome一直在丑闻漩涡中无法自拔,继1月裁员50之后,4月,FBI突击调查了他们的总部。

此后,uBiome的面纱逐步被揭开,骗保、裁员一半、开除高管、曝光创始人恋情……

一、FBI“突袭”uBiome总部

2018年9月,uBiome拿到8300万美元的融资。

3个月后,面对裁员50人的质疑,创始人Jessica信誓旦旦的表示,“新一轮融资将带来业务调整,uBiome战略向微生物制药方向转移,裁员是良性的人员调整。”

话音未落,FBI就“突袭”了uBiome总部。

4月26日,一个美好的周五下午,一批FBI特工突击搜查了uBiome位于旧金山的总部,打破了公司办公室的大门,并要求访问员工电脑收集信息,最后拖走整箱的证据。

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(FBI于4月25日袭击了uBiome的旧金山办事处 图片来源:CNBC)

据Business Insider报道,事发后,uBiome临时首席执行官Rakow给投资者的信中说,「除了联邦调查局之外,加利福尼亚州北部地区的美国检察官办公室以及联邦和加利福尼亚州的其他几个政府机构也参与了uBiome办公室突袭行动。」

联邦调查局发言人在CNBC的声明中写道「联邦特工在uBiome办公室,进行的是“法院授权的执法活动”」

从FBI的发言看,他们早就“盯上了”uBiome,并且得到了来自法院的支持——已有证据显示,uBiome在为客户提供检测时制造虚假诊疗记录,修改了支付编码,利用旧样本进行重复计费。

这话什么意思呢——uBiome涉嫌骗保。

uBiome为何要制造虚假诊疗记录,反复计费?又是如何造假?一个资金充沛的公司造假的动机是什么?

我们查阅了美国的保险机制、计费机制、医疗记录规范、远程诊疗法规等海量资料,争取还原一下事实。

二、保险支付临床检测项目的三大原则

探究这些之前,我们先简单了解下uBiome的业务。

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(uBiome4款检测产品 截图来源:uBiome官网)

官网显示,uBiome是一家人体微生态检测的企业,旗下有4款主要产品:SmartGut?,肠道微生物检测;SmartJane?,阴道微生物检测;SmartFlu?,鼻腔微生物检测;Explorer?,光谱肠道微生物组检测。(当然现在官网上你只能找到最后一款了)

依托以上几种产品,uBiome为用户提供相关检测,并试图从保险那里收取费用。

不过,向保险收费并不简单。

目前,美国的商业保险分为两大类,分别是“付费-诊疗-报销”型和“诊疗-报销”的管控型医疗保险。后者占主流,而且相当严格。

投保人在进行医疗服务之前要经过保险公司的同意,否则保险公司可以拒绝支付,如果保险公司评估认为诊疗中“存在超乎合理费用范围”,这部分也将由患者自行承担。

但是,无论哪类保险,就检测项目而言,保险支付需要符合三个原则:

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简单说就是,uBiome的检测需要达到一定的临床标准,且有有资质的医生证明检测的合理性和必须性,并进行确认,保险才能报销。

三、从公民科学计划到临床级检测

起初的uBiome,并不是寻求保险支付的盈利性企业。

uBiome成立于2012年,当时还是一个公民科学计划,该计划在Indiegogo众筹网站上筹集了35万美金,用于公益性的大众微生物健康信息分析,并将自己的检测服务定位为有趣的健康教育工具。

当时,他们把样本放在一个第三方实验室供应商的二手冰柜里,虽然这个冰柜并不符合样本储藏条件,但当时的他们也许没想到,5年之后,他们要把这些样本再拿出来检测一遍,并且让保险公司为此付费。

2014年,uBiome小荷才露尖尖角,入选“CNN”十大值得关注的初创公司,并于2014年夏天完成了A轮融资,开始公司化运营。资金注入的同时,也开始带来营收的压力,公司的业务也在进行调整和转移。

但是,Richman、Apte并不满足于此,2016年他们改变了策略。

2016年秋季,创始人Richman、Apte在对外广告中宣称

“uBiome新的检测具有临床价值,并且将由医疗保险覆盖”。

(消息来源:Business Insider)

从最初的公民科学项目,两年间便升级到具有临床应用价值的检测,uBiome哪里来的底气?

uBiome建立了自己的实验室,并通过美国临床实验室改进法案修正案CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments)认证。

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(美国临床实验室改法案修正案CLIA)

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(美国CDC官网的uBiome实验室注册信息)

2014年12月,uBiome在实验室通过验证后宣称,“这将使我们能够与医生合作,为患者提供临床级检测结果。”这意味着,uBiome出具的检测报告和结果数据,获得了美国医疗保险、医疗救助机构及FDA的认可。

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与此同时,从2013年底开始,uBme开始组建由众多顶级世界专家组成的科学顾问委员会。如今,名单上已经有75人了。

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(部分加入uBiome科学顾问委员会的专家 来源:uBiome官网整理)

不过,Business Insider报道显示,这些顾问并没有为公司发展提供太多支持,只为公司提供了站台的“光环效应”。

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(Business Insider关于uBiome科学顾问委员会的报道)

但不可否认,uBiome拿到保险支付的入场券了。

四、雄厚的资本、激进的策略和疯狂的创始人

之后,拿到保险入场券的uBiome逐渐进入了资本和媒体的视野。

2016年2月,Fast Company将uBiome评为全球十大“医疗行业最具创新力的公司”之一,著名的哈佛遗传学家乔治·丘奇(George Church)加入其科学顾问委员会成员。

之后在11月,获得来自硅谷风险投资公司8VC牵头的B轮2200万美元融资。最终总共从投资者那里筹集了1.05亿美元,并在2016年末、2017年、2018年相继推出SmartGut、SmartJane、Explorer和SmartFlu4款产品。

巨额资本的注入,一时间uBiome风光无限异常高调,也极度疯狂。

uBiome官网上,与世界各地领先学术机构合作的消息,每月都在更新,合作科研的项目包括“糖尿病、微生物与人格、骨髓移植、病原体传播、结肠炎”等,几乎涵盖微生态所有热门领域,合作机构包括哈佛、斯坦福、加州大学等。

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(uBiome与各大机构的学术合作)

外部媒体上,频繁参加美国医疗行业各种奖项评选,四处接受采访。创始人Richman为了评选“Business Insider科技领域30位30岁以下最重要女性”,不惜隐瞒自己真实年龄。

在其公关稿里,也到处充斥着“revolutionary”、“re-imagine”、“worild's first”等夸张词汇。

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(uBiome参加的各项评选 来源:uBiome官网整理)

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(Richman隐瞒年龄参加评选 来源:Business Insider)

除此之外,创始人Richman和Apte也开始变得相当激进。

据美国媒体报道,Richman和Apte对投资者预测“将一起分享乐观的收入”。根据前雇员爆料和内部文件显示,Richman和Apte与投资者承诺的财务数据是基于众多测试的 “他们只想看这张(财务)图表,不断地往上升。”

uBiome的前科学编辑,斯坦福大学医学院研究员Elisabeth Bik的解释似乎印证了这一点。“尽管uBiome最初以把研究放在首位为荣,但并非所有检测在各方面都坚持严格的科学标准。”她说,“随着时间的推移,他们(Richman和Apte)觉得科学变得越来越不重要了。”

这种激进的策略,在随后Richman和Apte对公司的管理中也得到了淋漓尽致的体现。

uBiome的前员工描述,两位创始人营造出一种恐吓和保密的工作文化。在这种文化中,员工盲目地听从指示是被鼓励的,问问题是不被允许的。

一名员工表示,Apte会从情感上碾压员工,对他们大喊,“你们的工作没有价值,你们的经验并不重要”。其他人则表示,他们是被“micromanaged”微管理的,Richman和Apte会做诸如要求交出个人笔记本电脑密码等事情。

uBiome的公司文化正在慢慢变质。而另一边,形势也急剧下降,Richman和Apte向投资者许诺将获得乐观收入后,uBiome并没有迎来业绩上的上升。相反,公司的业务陷入了增长乏力的困境。

Richman和Apte决定“铤而走险”。

五、骗保疑云

2016年底,uBiome发布SmartGut,号称达到临床级别的检测,可以让患者获知与特定感染、生活方式和肠道状况相关的有益和致病微生物的信息,将由医疗保险覆盖。

2017年,uBiome开始通过邮件“引诱”老用户升级到Smart Gut。升级的过程很简单——点击“升级”按钮,并提供保险信息即可,甚至不需要提供最新的样本。

不需要提供新样本,意味着uBiome将对3-5年前的旧样本进行重新检测,这其中包含大量在2014年实验室成立之前的样本,这些样本均不符合保藏标准。

用律师事务所Ropes& Gray的医疗保健专业合伙人Deborah Gardner的话说“根据过期的,不合格的样本来出具检测结果,这似乎是有问题的。”

疯狂的行为不止是重复检测旧样本。

「50多岁的马克·哈里斯,来自南卡罗来纳州,患有罕见的胃肠道疾病,所以经常在网上搜索与他疾病相关的信息,2016年,他开始受到uBiome公司的广告轰炸。

为了治疗自己的疾病,哈里斯从uBiome订购了SmartGut测试,但最终收到保险账单时,他发现uBiome测试了5次,而且每次费用高达2970美金。」

这种情况并非个例,uBiome为了促成这些“高价”服务,到底做了什么呢?

他们修改了“保险代码”。

保险代码是什么?又如何修改呢?这里先介绍两个概念“CPT”和“ICD”。

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美国保险使用以上两个编码体系来限定医疗服务方对某一诊断和操作程序所能收取的最高费用。每一病例所做的一切诊疗服务都要严格保证与诊疗编码一致。

举个例子——

坏榜样!估值6亿美元的明星公司uBiome涉嫌骗保恐坠入深渊(这里的CPT45378代表治疗方式——结肠镜检查)

(ICD-10 K64.8,K57.30代表症状——肠道憩室病,没有穿孔或脓肿)

诊疗编码是指将医疗诊断、程序、医疗服务和设备转换为通用的医疗字母、数字代码,该过程由政府机构的医学编码员专门负责,并创建由保险公司支付的费用账单。

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(美国保险支付流程)

由于编码人员来自第三方机构,因此,所谓“修改”诊疗编码的方式,很可能是“通过提供假的诊疗记录来误导编码员给出诊疗编码。”

华尔街日报的调查似乎证实了这一点。专家们审查了uBiome发送的记录,这些记录具有检查多达25种胃肠道病原体的医学检测代码,但根据华尔街日报调查,实际仅检测了5项。“Used Improper Billing Codes”华尔街日报如此形容uBiome。

此外,我们在美国Medicare官网上找到了关于肠道菌群检测的相关规定。

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根据规定,符合“50-85岁”年龄条件,没有结肠直肠的症状,拥有“患有结直肠癌”的风险,并且频率上每3年检测一次。以上这些才认为是“必要的”和“合理的”

这个检测报销的范围是非常狭窄的,但uBiome的用户显然不可能都满足这些条件。

医疗保健顾问Bruce quinn告诉华尔街日报,他订购了uBiome的一个SmartGut测试,他的消化仅仅有轻微的问题,但有记录表明,尽管没有严重的症状,但是他不知道的名字的医生还是确认了检测。。

“我根本没有任何医学上,需要做这一检测的重要症状。”他说。

这表明,该公司收取的服务费用超过了它提供的服务,即它向保险提交的编码是修改过的,多次检测服务的编码,但实际患者只检过一次,甚至没有、不需要检测。

检测的必要性和合理性,在“造假”中完成了。

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六、提供违规检测证明的“医生们”

前面我们提到,要得到保险支付,uBiome的检测就必须要有医生的确认。

为了获得“告知患者需要接受此类检验服务”的“有资质医师”,uBiome“巧妙”地利用了“远程医疗”的方式,通过线上问卷或上传资料的方式,完成医生过对检测服务的确认。

此前,uBiome曾尝试过在linkedin上向医生推销其新的检测,邀请医生向其患者推销这种测试,然而无人问津。

直接向医生推荐失败后,uBiome开始寻找合作方,想采取第三方合作的方式,获取医生资源。

2017年,Richman和Apte找到了Nurx,并达成合作。

这是一家 “计划生育”服务公司。拥有在线医生网络,可以开具处方。该公司和uBiome也颇有渊源——其创始人之一的Hans Gangeskar,曾担任uBiome产品副总裁。

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(Nurx官网)

在这层关系下,双方合作迅速开展起来。

具体合作模式:由uBiome直接在网上向消费者销售其检测产品, Nurx的临床医生签字确认,以证明该检测已经通过医生验证。

以上过程被称为「远程医疗」。不知道是有意为之还是大意疏忽,这一过程,似乎有很多不合规之处。

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(FSMB关于远程医疗的部分规定)

美国法律对「远程医疗」的管控每个州都有所不同,但基本上都遵循以上标准规范。

双方针对法律进行了一些 “适配”——uBiome创建了一个系统,允许病人上传诊断照片附件,由Nurx的医生进行在线确认并开出检测。

只不过,这一流程在执行中逐渐“变形”。一位内部人士曾透露,“一名患者上传了一张狗的照片,仍然获得了医生对该项检测服务的批准。”

与Nurx的合作仅几个月便夭折了,一说是效果不明显,没有带来足够利润,另有说法是NURX的医生需要至少一周的时间来确认通过患者购买的测试产品,这对于uBiome来说,时间太长了。更不要提,Nurx当时也只在少数几个州开展业务,也无法满足uBiome全美范围的布局。

知情人士表示,uBiome想要更多,因此终止了协议。之后,公司开始在LinkedIn上招募医生。

虽然目前尚没有官方消息表明后期uBiome外部的医生网络的构成和合作方式,但在FBI的调查中,Richman和Apte的发言人曾说“外部医生网络”里面的所有医生“都在他们行医的州获得执照”。

uBiome不止远程医疗医生服务资质合规性令人怀疑,医生在线通过检测申请的标准合法性也有待商榷。

“uBiome允许患者在不提供医学评估、临床诊疗记录的情况下订购测试。”

这是一位审查了uBiome检测请求一年半的医生透露的情况,他表示大约90%的检测,他不会跟患者咨询确认,而是直接根据患者网上填写的问卷批准。

uBiome的一位客户在媒体采访中透露,他没有回答问卷上关于症状的任何问题,订购的几项测试,也获得了批准。

我忍不住要在这里回顾一下,uBiome到底违反了多少条款。

事实

违反条款

Nurx合作期间,上传狗照片,检测产品获医生批准。  医生需要获得患者的医学评估、临床诊疗记录,验证患者的病情与实际情况吻合  

根据在线问卷填写的症状开具检测,不要求患者提供临床诊疗、医学评估记录或其他证明他们病情的证据   “仅凭在线问卷不可开具处方”、“要求患者提供身份证明”、“医生需要获得患者的医学评估、临床诊疗记录,验证患者的病情与实际情况吻合”  

医生的执照来自执业所在州  “医生拥有所在州(执业点所在州和患者所在州)医师执照”相关规定。一些州明确规定,通过远程医疗服务该地区患者的医生,必须拥有该州的医师执照(如佛罗里达和亚利桑那)。堪萨斯州甚至不允许外州医师在本州提供远程医疗服务。  

违反如上规定,带来的直接结果是,uBiome在向保险公司收取检测费用时,“缺乏(符合规定的)医疗记录”。

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这导致,保险公司不能获得能够证明用户所做的检测是合理且必须的诊疗记录,无法与用户核对检测、支付的真实性、合理性。

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写到这里大家发现,uBiome在寻求保险支付的过程中,最终只完成了第一个条件。虽然诸多媒体报道ubiome的检测大部分被医疗保险所覆盖,事实上,在uBiome自己的官网却坦诚他们的保险属于“out-of-network”healthcare benefits的范畴。

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然而在uBiome给出的记录里,这类检测不仅“医生都推荐做”,而且“用户在重复做”,这最终引起了保险公司的注意。

据Business Insider报道,2018年秋季,安泰保险公司(Aetna)对uBiome的计费方式进行了标记,并停止了对uBiome测试的报销。据CNBC报道,健康保险公司Anthem也对uBiome的账单提出了质疑。

几个月后,FBI突击调查了uBiome的总部。

七、动荡的uBiome以及它不确定的未来

4月26日,FBI突击调查以后,uBiome陷入内忧外患局面。

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(uBiome管理层变化图)

管理层方面,两位创始人Richman、Apte及临时上任的首席执行官John Rakow离职,联合创始人Witt Wisebram、加州大学旧金山分校的生物化学家Joe DeRisi等高管也纷纷逃离,管理咨询公司Goldin Associates高管团队空降uBiome。

产品方面,8月6日前,暂停了两项检测。8月6日开始,全面下架了Smart Gut、Smart Jane、Smart Flu3款产品。

对外合作上,被合作方爆出长期拖欠合作费用。

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(uBiome拖欠合作方费用报道截图)

至此,拥有全世界规模最大,样本数有望突破100万人的人类微生物组数据库,估值为6亿美金的uBiome,逐渐深陷泥潭。

尽管7月18日传出uBiome原实验室主任Susan Zneimer复工的消息,但深陷FBI调查的uBiome,未来将何去何从?我们不知道。

我们唯一知道的是,uBiome可能再也无法成为行业的标杆,人体微生态领域,需要更加踏实、尊重科学、尊重患者,甚至尊重投资者的公司出现。

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